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金融消费者权益侵害与判例

分类:案例分析来源:中国银行保险报时间:2021-04-14

编者按

为贯彻落实中国银保监会消费者权益保护相关工作部署,发挥媒体宣传优势,切实履职尽责,面向广大消费者做好金融素养提升宣传教育工作,切实维护金融消费者合法权益,《中国银行保险报》于2021年3月15日至18日举办了“消费者权益保护宣传周主题讲座”活动,本次讲座由北京银行股份有限公司协办。本期案例版刊登上海金融法院综合审判一庭副庭长、三级高级法官吴峻雪和中国人民大学法学院教授、博士生导师,商法研究所所长刘俊海两位讲师的发言摘要,希望对读者的工作有所帮助。

□上海金融法院综合审判一庭副庭长、三级高级法官 吴峻雪

法院在案件审理当中,发现人身险理赔纠纷常年保持相当的数量,这是因为很多消费者对于保险还不够理解,而保险人在缔约和履约过程中还不够规范而导致的。

李月敏/制图

关于保险的几个概念

什么叫投保人、被保险人和受益人?按照大家的常规理解,投保人就是发起保险的人,有保险需求,找到保险公司要求进行投保。而保险人就是保险公司。

所谓的被保险人和受益人,有的时候和投保人是同一个人。当然在很多时候我们并不是只为自己投保,很可能是为自己的亲人家属以及单位员工进行投保。

受益人在这里的概念是保险金可以交付给谁。我们有的时候为自己的小孩投保,受益人可以是小孩,也可以是我们自己。

在这里要强调一下保险标的,所谓的人身险保险标的就是人的生命和身体。我们为自己投保,也就是为自己的生命和身体状况,向保险公司要求一份风险保障。所以法律规定对于人身险的保险标的是有一个范围的界限的,并不是对所有人的身体都可以去投保。保险公司往往要求你只能为自己、为你的近亲属、为同意你为他投保的人进行投保,这就叫保险利益。

要形成一个保险合同,还有一些单据要填写,首先你必须有一份投保单,这是你向保险公司提出保险要求的基本凭证。而保险公司如果同意承保,就会向你出具一份保险单。这份保险单说明保险公司已经对你的投保需求进行了核验,同意和你达成一份保险合同,那么保险单和投保单载明的内容大多数时候是一致的。这时候你们已经形成了一份保险合同,但是这并不是保险合同的全部。

保险合同有一个重要的组成内容,就是保险条款。保险条款是保险公司事先印制好的,是保险人和投保人之间达成的若干具体权利义务的内容约定。大家要注意仔细地翻阅这上面的条款格式和内容,因为一旦稍有不注意,很可能会错过重要提示权利的条款。

因此,在投保的时候大家要注意问保险公司索要,保险公司也有义务把保险条款主动提供给投保人,来确定双方之间合同权利义务的内容。投保单、保险单和保险条款共同构成了保险合同的基本内容。

在保险合同达成以后,大家要注意保险费和保险金。保险费是我们投保应该支付的对价,这也是大家往往最早跟保险公司达成的合意。

保险金是保险合同约定的,保险人可以给被保险人的最高金额,但并不是每一个条件之下都可以偿付合同约定的金额。在合同约定的免赔额免赔率以及相应的保险事故不同情形之下,可能保险人根据合同约定支付的保险金并不是完全一样,大家也要注意合同是怎么写的。

最后大家还要注意,投保人有退保的权利,退保只有法定退保和约定退保,这种退保的权利也是需要投保人在投保之前就要注意和约定好的。

我们要知道根据法律的规定,可以为哪些范围的人投保人身险。当然第一个肯定是本人。第二个范围是自己最亲近的亲属,配偶、子女、父母。第三个范围,在这些近亲属以外,还有一些与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属也可以投保。抚养是指长辈对晚辈,父母对子女。赡养,就是对长辈赡养,赡养父母、赡养老人。夫妻之间就要相互扶养。这种亲属之下的家庭成员的关系是可以为他们进行投保的。第四个范围是和投保人有劳动关系的劳动者。比如说公司为自己的员工投保团体意外伤害险,相信每一个有保险意识的公司都会付出比较小的代价去换取一份比较大的保障。最后是被保险人同意投保人为他进行投保的。当然,以死亡为条件的人身险需要被保险人同意并且认可保险金。这个规定是为了排除道德风险,也就是说不是任何人都可以为自己的亲人投保以死亡为条件的人身险的。这些关系都代表着投保人和被保险人之间具有保险利益。如果没有以上这些关系的,就视为法律认定投保时投保人对这些人不具有法定的保险利益,而在这种情况下,保险合同是无效的。

法律还明确规定,以下情况不可以投保人身险。

第一,刚才讲的那些范围以外的人不能投保。第二,不能为无行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险,比如说未成年人,不能辨认自己行为的精神病人。还有一个例外,如果父母为未成年子女投保可以。但是其他无行为能力人如果要投保以死亡为给付保险金条件的人身险是不可以的。

在买保险的过程当中,父母经常是为自己的未成年子女投保,为几十年以后给他一份人身的保障,但很多人忽视了受益人这种身份的妥善利用。大家也应该为自己投保一些合适的人身险产品,可以把受益人设定为子女。一旦意外发生,既可以为子女求得一份保障,也可以减轻家庭负担,是一个合理的理财计划的安排。

如实告知义务

为什么会有理赔纠纷?往往出现在投保时投保人没有对自己的身体状况或者对被保险人的身体状况进行如实告知,一旦在保险期间内发生事故,保险公司就拒绝理赔。

如实告知义务是投保人应该承担的法定义务,也就是说投保人要向保险人告知其掌握的重要的会影响风险评估的信息。风险评估是判断保险人要不要和你建立保险合同或者说保险人要不要给你提高保费的根本依据。

如果投保人该告知不告知,或者做了虚假的陈述,使保险人陷入错误认知而订立了保险合同的话,保险人是享有法定的解除保险合同的权利的。当然法律也并不是完全要求投保人应告尽告,把任何跟身体有关的情况都告诉保险人,因为投保人都是普通人,也不知道到底哪些身体情况是需要向保险人告知的。

于是法律上就设定了一种询问告知制度,也就是说告知的范围限定于保险人询问的问题范围内。这里我们就要注意到保险人怎么询问,一般在投保的时候,投保人在投保单之外,还会给投保人一张表格,这个表格有很多的问题,如果你为自己投保或者为他人投保,这时候会问的就是你自己或者他人的身体情况。

比如说有没有吸烟史、饮酒史、一年内有没有到医院门诊的检查、手术,或者三年内有没有体检结果的异常,同时罗列了很多疾病或者症状的内容。如果勾选为否,是可以作为合格的投保人进行投保的。

但是到了出险以后,保险公司会到所有医院去调取你的门诊记录、住院记录、体检报告,在这里就会记载投保人或者被保险人在投保的时候,对于这个事项有没有向保险人进行如实告知。

投保人明知道体检结果不正常,医院也进行了提示,但是这时候又去投保了重大疾病险,发生了相关的保险事故,保险公司根据医疗就诊记录是不赔的。当然我们也不能够完全把保险公司询问的问题都作为没有限制的、没有限度的都需要让投保人回答的问题。

比如,法律就说不能够概括性询问。有一些保险人不规范的询问里面,包括还有没有其他疾病。“其他”两个字,范围很广泛。那么在这种尺度难以把握的情况下,投保人在办理保险的时候,一般都会觉得小事情没有必要逐项告知。我们认为,法律规定保险人不能概括性询问,那么法院在审理此类案件的时候,就可以把概括性询问当作没有询问,这也是为了保护投保者。

等待期条款

人身保险里面发生争议比较大的是等待期条款。

等待期就是投保人身险以后,合同里面一般都会设定一段时间,这段时间里面发生任何事故,保险公司是不承担任何赔偿责任的。

很多保险条款里面并不都把等待期和这段时间非常清楚明白地写在某一个条款里,它有很多不同的约定方法。

比如说有的合同里面,它是写在保险责任条款里的——也就是约定什么赔、什么不赔。在这个条款里面,说有180天的时间,过了180天将承担保险责任,这是一种约定方法。

第二种约定方法还是在保险责任条款里,说承担保险责任是在90天后,没有提及90天内赔还是不赔,但是直接告诉你承担责任是在90天以后。

第三种约定就更模糊,是约定在某一个条款下面的角注里,也就是说在保险责任的条款里面,它没有出现任何的天数,也没有任何不赔的字样,是在保险期间字样旁边写了一个角注,用更小的字号说明90天里是不承担保险责任的,但是在保险合同的正文部分是看不到任何字样。

当然我们也注意到有格式规范的保险合同,在首页用很大的字进行阅读提示,其中有一条就是等待期,保险人不承担保险责任。我们认为这种是非常规范的,因为银保监会在2019年最后更新的健康保险管理办法明确规定,保险责任的等待期是保险公司必须要明示、向投保人说明的内容。

既然这个条款是合法的,也是经过精算的,相关的监管部门对这个条款的设置明示是有要求的,我们呼吁并且希望保险公司把相关的等待期条款放在显眼位置,告诉消费者保险公司在这段时间相应的义务是有减免的。

我们觉得要比较精细化设置等待期的长短,或者说精细化设置保险人免责范围和金额,希望保险业能够再进一步把等待期制度用好、用活,让更多人享受到保险风险保障的利益。

对于投保人利益影响如此之大的条款,保险人要向消费者进行明示,要提示并且明确说明它代表的实质含义。

总之,保险合同是大家公认的最大诚信合同,最大诚信既要求投保人投保的时候把告知义务履行得清清楚楚,也要求保险人承保的时候把赔偿责任承担得明明白白。

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